Densità nel trapianto di capelli, aspettative e realtà
Cercare di soddisfare le aspettative del paziente in termini di densità è sicuramente uno degli obiettivi più importanti nella chirurgia della calvizie secondo solo probabilmente alla ricerca della totale naturalezza dell’intervento. Quello che il paziente spesso vuole sapere è quanta area sarà coperta e quale sarà l’effetto ottico di copertura. La risposta a queste domande cambia molto e dipende da un certo numero di fattori. La buona notizie è che se un paziente è un buon candidato è possibile soddisfare il più delle volte le sue aspettative in termini di densità.
Il problema che si può trovare ad affrontare il chirurgo è legato sostanzialmente ai limiti dell’area donante in termini di capelli disponibili per il trapianto.
Il numero di capelli disponibili in area donante è limitato ed è nettamente inferiore al numero di capelli che esistevano in area ricevente prima che la calvizie iniziasse a fare il suo corso. Per questa ragione è impossibile ricreare la vera densità, che altro non è che quella che si aveva prima che iniziasse la caduta, sostituendo al capello caduto quello trapiantato.
Ne deriva che un punto critico della chirurgia della calvizie è cercare di creare la miglior illusione di densità ma con una quantità di capelli per centimetro quadrato nettamente inferiore a quello di una persona che non soffre di calvizie. Fortunatamente per creare un’illusione di densità o l’apparenza di foltezza non è necessario utilizzare il numero originale di capelli presenti in quell’area prima della caduta. La densità massima che si può ottenere varia da paziente a paziente ed è determinata da diversi fattori come: la disponibilità in area donante, il grado di calvizie raggiunto, la possibile evoluzione futura della caduta e le caratteristiche del capello (colore, texture e calibro).
Per ottenere la massima densità possibile un chirurgo deve avere in primis la capacità di sapere estrarre e trasferire un numero importante di delicate unità follicolari in modo da garantirne la massima sopravvivenza e quindi il minimo spreco di preziosi capelli. Questo però non è sufficiente, non basta solo essere in grado di trasferire migliaia di unità follicolari è necessario anche che il chirurgo sappia anche come distribuire questi capelli nel modo più efficace possibile.
Per distribuzione efficiente intendiamo la capacità di creare la migliore illusione di copertura con il minor numero possibile di capelli. L’abilità e l’esperienza del chirurgo in queste due fasi (estrazione e distribuzione efficiente) permetteranno al paziente di ottenere il miglior risultato possibile tenendo in considerazione le caratteristiche individuali.
Implicazioni legate ad un’area donante limitata
Ci sono numerosi fattori che influenzano la possibilità per il chirurgo di creare densità ma probabilmente il più importante è il rapporto tra una risorsa finita (l’area donante disponibile) e l’area calva e/o diradata che dev’essere trattata. Il problema può essere visto come una questione di domanda versus offerta (dove l’offerta è limitata ed è rappresentata dall’area donante mentre la domanda è crescente ed è rappresentata dall’area ricevente).
Se l’area donante fosse illimitata, sarebbe molto semplice creare densità con un trapianto ti capelli e tutti potrebbero aspirare ad una copertura totale. Sfortunatamente questo resta solo un sogno. La disponibilità di capelli in area donante varia sensibilmente da paziente a paziente e solitamente è minore di quella che sarebbe tecnicamente necessaria per ristabilire in area ricevente la densità che esisteva prima che il paziente iniziasse a perdere i capelli, specialmente per coloro che presentano un grado di calvizie piuttosto elevato.
L’area donante dispone in media di 4000-8000 unità follicolari disponibili (circa 8000-16000 capelli)
L’area ricevente da coprire in un paziente con calvizie avanzata (area frontale + crown) prima che la calvizie iniziasse a fare il suo corso presentava circa 20.000-25.000 unità follicolari (circa 40.000-50.000 capelli).
Il confronto tra le 8000 unità follicolari disponibili e le 20.000 presenti nell’area ricevente prima che la calvizie facesse il suo corso mostra che non vi è semplicemente sufficiente area donante per un trapianto che vada a sostituire ogni singolo capello perso con uno trapiantato, per riportare la situazione alla fase pre calvizie.
Fortunatamente, pur tenendo conto dei limiti imposti dall’area donante, la maggior parte dei pazienti con un grado elevato di calvizie hanno sufficiente area donante per ristabilire un aspetto folto nei primi 2/3 frontali (escludendo la chierica/crown). Un buon numero di paziente può ottenere anche una certa copertura del crown. Sfortunatamente ci sono pazienti che semplicemente non hanno sufficienti capelli in area donante per ricostruire la chierica e in casi estremi vi sono anche pazienti che non sono candidati idonei per un trapianto di capelli.
Una situazione del tutto simile si presenta per quanto riguarda il posizionamento dell’attaccatura (hairline). Per alcuni pazienti occorre mantenere un’attaccatura alta e matura mentre altri hanno sufficiente area donante per creare un disegno più aggressivo e basso. Solitamente in pazienti con buona area donante e con un grado di calvizie non elevato si può ottenere una buona copertura in tutte le zone calve. In pazienti che invece presentano un’area donante scarsa e un’estesa zona calvizie la copertura ottenibile sarà più limitata (vedi l’immagine sottostante)
L’evoluzione della calvizie: un fattore da tenere in seria considerazione
Un altro fattore che influenza la densità è la possibile evoluzione futura della calvizie. La caduta dei capelli può infatti progredire in modo imprevedibile. Un paziente che presenta oggi una caduta moderata può invece ritrovarsi con una calvizie estesa nel giro di pochi anni. I chirurghi devono essere abili e prudenti ed innestare i capelli seguendo uno schema che permetta al paziente di avere un aspetto naturale non solo oggi ma anche in futuro in caso la sua calvizie progredisca ed interessi zone diverse da quella trapiantata. Le zone diradate che sono migliorate dopo il trapianto di capelli possono ritornare ad essere diradate in caso il paziente perda parte dei suoi capelli pre esistenti (cosiddetti indigeni). Il paziente inoltre si può ritrovare nel corso degli anni con un aspetto poco naturale se il posizionamento degli innesti da parte del chirurgo non ha tenuto conto della possibile evoluzione futura della calvizie. I pazienti devono comprendere che esiste la possibilità che la loro calvizie progredisca e che possano quindi aver bisogno di ulteriori interventi in futuro.
I dottori devono cercare di mantenere sufficienti capelli in area donante per poter far fronte alla possibile evoluzione futura della calvizie del paziente. E’ molto difficile stabilire come evolverà la calvizie di un paziente soprattutto quando è giovane. La storia familiare aiuta a fare previsioni ma non è del tutto affidabile come criterio. La variabile più affidabile è probabilmente l’età del paziente e l’aggressività con cui la caduta ha avuto inizio. Un paziente che presenta una perdita di capelli significativa in giovane età terminerà con un grado avanzato di calvizie mentre i pazienti che iniziano a stempiarsi attorno ai quaranta o cinquant’anni molto probabilmente non avranno mai una calvizie importante.
Non considerare la possibile evoluzione futura può portare a problemi come mostrato nell’immagine sottostante. Se a questo paziente a 32 anni fosse stata ricostruita un’attaccatura come quella blu a 40 e 60 anni avrebbe avuto un serio problema!
I pazienti che potenzialmente possono arrivare ad un grado elevato di calvizie o che hanno un’area donante limitata possono sottoporsi a trapianto di capelli. Questi pazienti devono solo avere aspettative più realistiche e studiare insieme al chirurgo un posizionamento degli innesti piú conservativo e che tenga conto del numero di capelli disponibile in area donante.
Caratteristiche dei capelli – il ruolo del colore, della texture e del calibro del capello
I capelli ricci e spessi (calibro maggiore) permettono di creare più efficacemente l’illusione di copertura in quanto queste caratteristiche aumentano la superfice coperta dai capelli in un dato volume di spazio che si interpone tra lo scalpo e l’occhio umano. Questo significa che la stessa quantità di capelli ricci o spessi offrirà una maggiore copertura rispetto ad una situazione in cui il paziente ha capelli fini e lisci. Sebbene il chirurgo non posso controllare questi fattori, ne deve comunque tener conto nel prevedere il tipo di risultato a cui può aspirare un paziente.
I pazienti inoltre possono migliorare la qualità del capello utilizzando prodotti cosmetici o farmaci che ne aumentano il volume o il calibro (come ad esempio finasteride o minoxidil).
Il colore del capello riveste una certa importanza nell’illusione di densità raggiungibile. Chi ci osserva nota lo scalpo attraverso i capelli in parte per il contrasto tra il colore dei capelli e quello dello scalpo. Questo è piuttosto evidente in situazione di alto contrasto come ad esempio un paziente con pelle molto bianca e capelli neri e molto meno evidente in soggetti con carnagione chiara e capelli biondi. Il minor contrasto fra colore della cute e colore dello scalpo rende più difficile notare il diradamento e aumenta l’illusione di densità. Prodotti cosmetici come le microfibre di cheratina o soluzioni come la tricopigmentazione agiscono proprio riducendo questo contrasto.
Meccanismi matematici ed ottici del diradamento
Esiste un principio estremamente veritiero nel campo del trapianto di capelli che supporta il lavoro del chirurgo a livello di densità. La “verità” è che un paziente puó mantenere un normale aspetto di capelli folti fino a quando perde approssimativamente il 50% dei suoi capelli. Questo concetto dermatologico di lungo corso e ampiamente accettato fu verificato in una studio del Dr.Manny Marritt che dimostrò come separando i capelli con una riga in un’area di 1 cm questi non iniziavano ad apparire diradati fino a quando circa il 50% dei capelli esistenti era andato perso.
L’esperienza clinica insegna come la percentuale di capelli che può essere persa prima che la capigliatura inizi ad apparire diradata varia tra il 40 e il 60 percento. Un paziente con ottime caratteristiche (per esempio capello spesso, riccio e biondo) può mantenere una capigliatura apparentemente folta fino a quando perde circa il 60% dei suoi capelli indigeni. Un paziente con caratteristiche sfavorevoli (capello fine, liscio e nero) può iniziare ad apparire diradato quando avrá perso solo il 40% dei suoi capelli. Da ció deriva che lo stesso principio si applica al contrario quando andiamo a parlare di chirurgia della calvizie. In altri termini è necessario ristabilire il 40-60% dei capelli persi (dipendendo dalle loro caratteristiche) per ricreare un aspetto di foltezza. Un corollario a questo principio è quello secondo cui è potenzialmente uno spreco innestare in un’area diradata più del 50% della sua densità originale.
Innestare capelli per ristabilire piú del 50% della densità originaria pre calvizie ci darà solo un minimo beneficio estetico e ci farà correre il rischio di sprecare preziosa area donatrice che potrebbe essere utile in altre aree di caduta in futuro.
La sensazione di perdita di capelli sembra cambiare nel momento in cui si superano determinate soglie. La figura sottostante fornisce una descrizione della sensazione di diradamento che si verifica quando si perdono i propri capelli e si superano determinate soglie.
DENSITÁ NORMALE (80-100 U.F PER CM2): La densità normale in area ricevente è di circa 80-100 u.f per cm2 in pazienti che non soffrono di calvizie. Ovviamente questo è un valore medio e ci posso essere pazienti con densità maggiori o minori
PERDITA DI CAPELLI IMPERCETTIBILE (50-80 U.F PER CM2): Nella maggior parte dei casi quando la densità in area ricevente diminuisce da 80 a 50 uf per cm2 la capigliatura appare ancora folta.
Il paziente può iniziare a notare un minimo diradamento ma da un punto di vista pratico la calvizie è ancora “impercettibile”. Le caratteristiche del capello influenzano il momento in cui la perdita di capelli inizia a diventare percettibile. I pazienti con caratteristiche del capello sfavorevoli possono iniziare a notare diradamento quando la loro densità in area ricevente è ancora attorno alle 55-60 unità follicolari per centimetro quadrato. I pazienti con ottime caratteristiche del capello possono non notare nulla fino a quando la loro densità scende a 40 u.f per cm2
*THRESHOLD 1 (soglia 1)
Diradamento iniziale (25-50 u.f/cm2): In generale la nostra capigliatura inizia ad apparire diradata quando la densitá scende sotto le 50 u.f per cm2. Questo è il punto in cui in cui una persona si guarda allo specchio un giorno e pensa che si sta iniziando a diradare e il giorno successivo invece si vede a posto. Definisco questa fase quella di “calvizie situazionale” perché questo è il momento in cui i capelli iniziano ad apparire diradati in determinate situazioni. Per esempio i capelli possono apparire folti quando sono asciutti ma diradati quando sono bagnati oppure folti sotto una luce normale ma diradati sotto una luce brillante. In questa fase una persona può cercare di camuffare il diradamento per esempio evitando di bagnare i capelli. Nel momento in cui la densità inizia a diminuire da 50 u.f per cm2 a 25 uf per cm2 il numero di situazioni in cui la capigliatura appare diradata inizia ad aumentare.
**THRESHOLD 2 (soglia 2)
Diradamento avanzato (10-25 u.f per cm2): Quando la densità in area ricevente di una persona scende sotto la soglia delle 20-25 u.f per cm2, la capigliatura apparirà sempre diradata nonostante vi siano ancora capelli. Quando la densità scendo sotto le 10 u.f per cm2 la zona sarà considerata calva.
Un altro concetto che è importante capire è quello che fa riferimento alla distinzione tra osservazione sociale ed osservazione critica. Un trapianto di capelli con cui si raggiunge una densitá di 40-50 u.f per cm2 permette di ottenere l’aspetto di “foltezza sociale” il che significa che il paziente avrá una capigliatura normale nella maggior parte delle situazioni sociali. Questo include “osservazioni superficiali” da lontano o fino ad una distanza minima di 30-40 cm. L’obiettivo del trapianto non è eliminare totalmente la possibilità che lo scalpo sia visibile con un’osservazione critica, vale a dire quando i capelli sono separati (p.es riga in mezzo) o quando si viene osservati da molto vicino (10-15 cm o meno di distanza dallo scalpo). Persino se si osservano da molto vicino persone che non soffrono di calvizie lo scalpo è nella maggior parte dei casi visibile. I pazienti il cui obiettivo è quello che lo scalpo non sia visibile in nessuna circostanza hanno obiettivi irrealistici e un’idea sbagliata di quello che si può ottenere con un trapianto e non saranno mai soddisfatti. Un paziente può ottenere un look che appare folto nella maggior parte dei casi ma lo scalpo sarà sempre visibile quando l’osservazione sarà critica e ravvicinata.
